Lexique

A

ACOSS : Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale

ACS : Aide pour l’Acquisition d’une Couverture Maladie Complémentaire

ADHÉRENT : Un adhérent mutualiste est une personne ayant librement souscrit une convention (de couverture maladie complémentaire, par exemple) régie par le code de la mutualité.

AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé

ALD : Affection Longue Durée, telle que le diabète, la maladie d’Alzheimer, la sclérose en plaque…

AME : Aide Médicale de l’Etat

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché des médicaments délivrée soit par l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) en France, soit par l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) à l’échelle européenne, après l’évaluation de la qualité, de la sécurité et de l’efficacité du médicament.

ANI : Accord National Interprofessionnel

Assistance 24h/24 : En cas d’accident, de maladie ou d’hospitalisation, le service d’assistance 24h/24 vous donne accès à un certain nombre d’avantages comme le transport à l’hôpital, l’envoi de médicaments, la recherche d’un médecin de première urgence, la garde d’enfants ou encore le transfert de personnes dépendantes…

ASSURANCE: Contrat commercial liant deux parties, un assureur et un assuré, par lequel l’assuré paie à l’assureur une somme en échange de garanties de couverture financière (exemple : auto, habitation…). Les compagnies d’assurances étant des sociétés commerciales, elles ont pour but la recherche du profit.

ATU : Forfait Accueil et Traitement des Urgences

AUTOMÉDICATION : L’automédication est pratiquée lorsqu’une personne choisi d’utiliser un médicament, avec ou sans l’avis de son pharmacien, pour soigner une affection ou un symptôme qu’il a lui-même identifié, en dehors d’une ordonnance prescrite par un médecin. Cette pratique permet d’agir vite et d’éviter que son état s’aggrave. (Santéclair propose une applicationb accessible depuuiq votre espace adhérent).

AYANT-DROIT : Personne, qui par son lien de parenté avec l’assuré social, peut bénéficier d’un remboursement de frais médicaux par l’Assurance Maladie ou qui bénéficie de l’accès aux prestations de la complémentaire santé souscrite par l’adhérent (conjoint, concubin, pacsé, enfants…). Synonyme : bénéficiaire

B

BR : Base de Remboursement de la sécurité sociale.

C

CARSAT : Caisse d’Assurance Retraite et de la Santé du Travail

CCAS : Centre Communal d’Action Sociale

CEAM : Carte Européenne d’Assurance Maladie

CGSS : Caisses Générales de Sécurité Sociale

CHAMBRE PARTICULIÈRE : Hébergement d’un patient hospitalisé en chambre individuelle. L’Assurance Maladie ne prend pas en charge la chambre particulière. Son coût varie selon les établissements.

CHIRURGIE RÉFRACTIVE : Techniques opératoires permettant de corriger les différents troubles de la vision (myopie, astigmatisme hypermétropie).

CMU : (Couverture Maladie Universelle). Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge de soins obligatoires de la Sécurité Sociale. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre aussi une couverture santé complémentaire aux remboursements de l’Assurance maladie.

CMU-C : Couverture Maladie Universelle Complémentaire

CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie

COMPLÉMENTAIRE SANTE : Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

CONTRAT COLLECTIF : Contrat d’assurance complémentaire souscrit par un employeur au bénéficie de ses salariés et de leurs ayants-droits. Synonyme: contrat groupe

CONTRAT RESPONSABLE : L’Assurance Maladie impose la mise en place de contrats « responsables » pour les mutuelles et les assurances santé. Ces contrats ont été instaurés pour accompagner le dispositif du parcours de soins mis en place par la Sécurité sociale et afin de « responsabiliser » les patients. Pour être valables, ils doivent répondre à certaines obligations de prise en charge.

CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie

CRAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie

D

DÉCOMPTE DE REMBOURSEMENT : Relevé des remboursements perçus par la Sécurité sociale pour toute dépense de santé (consultation, radio, analyses…). Le décompte précise les dates et les montants des virements qui ont été effectués sur votre compte ainsi que les montants remboursés aux différents praticiens pour les actes réalisés (pharmacie, acte de kinésithérapie…).Celui-ci est envoyé tous les trimestres part courrier et est aussi visible sur votre espace adhérent de la mutuelle.

DÉLAIS DE CARENCE : Période succédant l’adhésion à un contrat de mutuelle, pendant laquelle une garantie ne s’applique pas. Les prestations prévues dans ce délai de carence ne sont donc pas remboursées. (Aucun délai de carence n’est appliqué par l’ASPBTP)

DÉPASSEMENT D’HONORAIRE: Prix pratiqué par un médecin ou spécialiste correspondant à un dépassement du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. Par exemple, si un médecin fixe ses honoraires de consultation à 26 €, le dépassement est de 3 € (tarif de convention fixé à 23 € jusqu’au 1er Avril 2017). Ces dépassements d’honoraires peuvent être remboursés partiellement ou entièrement par votre mutuelle (n’hésitez pas à vous connecter à votre espace adhérent pour vérifier votre prise en charge), à condition que le médecin soit consulté dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

DOSSIER MÉDICAL PERSONNALISE (DMP) : Le Dossier Médical Personnel est un dossier informatisé et sécurisé accessible sur Internet à tous les bénéficiaires de l’Assurance Maladie (www.dmp.gouv.fr). Il permet le partage d’informations utiles à la coordination des soins de santé du patient et à son suivi médical (résultats de biologie, de radiologie, comptes-rendus d’hospitalisation…).

E

 

F

FFM : Forfait « petit matériel »

FORFAIT : Montant de remboursement  en euros (par exemple l’optique, hospitalier)

PARTICIPATION FORFAITAIRE 18€ : Concernent ceux pratiqués en cabinet de ville, centre de santé ou établissement de santé.

FORFAIT HOSPITALIER : Le forfait hospitalier couvre les frais quotidiens d’hébergement et d’entretien et n’est pas remboursé par l’Assurance maladie.

FRAIS DE SEJOUR : Les frais de séjour se composent de deux parties, la première concerne les frais d’hébergement et l’entretien (forfait journalier), le second se rapporte aux frais « généraux » d’hospitalisation (médicaments, analyses…).

FR: Les frais réels.

FRANCHISE MÉDICALE : Somme déduite des remboursements de l’Assurance Maladie sur les médicaments prescrits, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise s’échelonne entre 0,50 € et 2 €, et est plafonné à 50 € par an.

FSE : La Feuille de Soins Électronique permet un traitement plus rapide par la CPAM. Les délais de remboursement sont ainsi beaucoup plus rapides qu’avec une feuille de soins papier. L’utilisation de la FSE ne peut se faire que si le professionnel de santé utilise le système de la carte Vitale.

G

GEMA : Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurances

H

HAD : Hospitalisation à domicile

HAS : Haute Autorité de Santé

HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique

HONORAIRES MÉDICAUX : Rémunération des professionnels de santé

I

INLAYS ET ONLAYS : Technique de reconstruction d’une dent tout en la maintenant vivante.

J

K

L

LMDE : Un régime obligatoire étudiant

LPP : Liste des produits et prestations remboursés par l’Assurance Maladie. Ces produits et prestations correspondent à des dispositifs médicaux (matériels d’aide à la vie, appareillages auditifs, orthopédiques…). Il s’agit de tarifs dits de responsabilité servant de base aux remboursements de la Sécurité sociale.

M

MALADIE PROFESSIONNELLE : Conséquence de l’exposition plus ou moins importante à un risque lié à l’exercice professionnel.

MCOO : Médecine Chirurgie Obstétrique Odontologie

MÉDECIN CONVENTIONNE (secteur 1): Médecin dont le tarif des consultations est fixe. On parle de tarif de convention

MÉDECIN CONVENTIONNE (secteur 2): Médecin dont le tarif des consultations est libre (supérieur au tarif de convention). On parle de médecin pratiquant des dépassements d’honoraires.

MÉDECIN CORRESPONDANT : Praticien (le plus souvent un spécialiste) vers lequel vous oriente votre médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

MÉDECIN TRAITANT : Il s’agit d’un médecin que vous avez désigné auprès de l’Assurance maladie. Pour tout problème de santé, vous bénéficiez de remboursements plus importants si vous le consultez en premier lieu.

MNEF : Mutuelle Nationales des Étudiants de France

MSA : Mutualité Sociale Agricole

MUTUALITÉ: Terme officiel signifiant la forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d’un groupe, moyennant le paiement d’une cotisation, s’assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, de maternité, d’invalidité, de vieillesse, de décès…) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la mutualité.

MUTUELLE: Organisme à but non lucratif, régie par le Code de la Mutualité, et dont le financement est garanti par les cotisations des membres. Les contrats proposés par les mutuelles couvrent tout le champ des assurances de personnes. Certaines mutuelles peuvent également proposer des contrats de retraire ou de prévoyance.

N

NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels

NIR : Numéro d’Inscription au Répertoire. Il s’agit du numéro d’Identification présent sur la carte Vitale.

O

OPTION DE COORDINATION : Engagement d’un médecin (généraliste ou spécialiste) exerçant en secteur 2 (à honoraires libres) de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand un patient lui est adressé par son médecin traitant.P

PARCOURS DE SOINS COORDONNES : Mode d’accès aux soins prévoyant pour le patient un recours quasi systématique à son médecin traitant pour tout problème de santé. C’est le médecin qui l’enlever ra si nécessaire chez un spécialiste.

PARODONTOLOGIE : Le traitement parodontal vise à soigner les maladies infectieuses bactériennes qui détruisent les tissus soutenant les dents (gencives, ligaments, os…)

PARTICIPATION FORFAITAIRE: Actuellement de 1€ et est déduite du remboursement du régime obligatoire. Elle ne pas être remboursée par les complémentaires santé

PASS : Plafond Annuel de la Sécurité Sociale

PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. Il est de 3218€ en 2016 et de 3269€ en 2017.

PORTABILITÉ : Mécanisme qui permet aux salariés quittant une entreprise et qui se retrouvent au chômage de continuer à bénéficier de la couverture de base de la mutuelle d’entreprise et ce pour une durée maximum d’un an.

PRÉVOYANCE : Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d’un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l’on peut prévoir (retraite, invalidité, décès…)

PROTECTION JURIDIQUE SANTE : La protection juridique santé est un service proposé par certaines complémentaires santé. (Mutuelle Assistance est le prestataire de l’ASPBTP)Ce service vous permet d’obtenir des réponses rapides et concrètes sur vos droits en cas de litige, en mettant à votre disposition une assistance téléphonique assurée par des juristes. Le service de protection juridique vous permet d’être défendu par un conseiller en plus de disposer d’un soutien technique et financier.

PROTECTION SOCIALE : Garantie prémunissant la personne l’ayant souscrite contre tout ou partie du débours de frais occasionnés par la survenue de telle ou telle situation (invalidité, etc…)

Q

R

RAC (Reste A Charge): Après remboursement de l’Assurance maladie, c’est la part qui reste à votre charge, soit le ticket modérateur, lac participation forfaitaire de 1€ et les éventuels dépassements, plus la franchise médicale sur les boîtes de médicament, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

RO (Régime obligatoire) : Tout résident français est automatiquement rattaché à un régime obligatoire en fonction de sa situation personnelle (assuré principal ou ayant-droit). Les régimes obligatoires sont le régime général (Sécurité Sociale), le régime des travailleurs indépendants (TNS), le régime agricole (MSA), le régime Alsace-Moselle.

ROR (vaccin) : Rougeole Oreillons Rubéole

RSI : Le RSI est né en 2006 de la fusion des caisses de protection sociale des chefs d’entreprise. Elle est administrée par des représentants de ses assurés, artisans, commerçants et professions libérales. Elle effectue une mission de service public en gérant la protection sociale obligatoire de plus de 4 millions de chefs d’entreprise indépendants et de leurs ayants-droits.

RSSE : Régime de Sécurité Sociale Étudiant

RSS : Remboursement Sécurité Sociale

S

SAM : Sociétés d’Assurances Mutuelles

SE : Forfaits « Sécurité et Environnement »

SMER : Sociétés Mutualistes Étudiantes Régionales

SMR : Service Médical Rendu

SSR : Soins de Suite et de Réadaptation

SOINS EXTERNES : Soins, consultations ou examens pratiqués à l’hôpital ou en clinique.

SYSTÈME SESAM-vitale : Système d’échanges électroniques sécurisés entre les professionnels de Santé et l’Assurance Maladie associé à la carte Vitale. Ce programme permet notamment de dématérialiser les feuilles de soins.

T

TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité

TM (Ticket Modérateur): C’est le montant restant à votre charge (ou à la charge de lvotre mutuelle) après remboursement de l’Assurance maladie.

TIERS PAYANT : Les mutuelles proposent le Tiers-Payant auprès de différents professionnels( pharmacies, hôpitaux, centres de santé…). Dans ce cas, vous n’avancez pas l’argent, la mutuelle règle directement les frais médicaux à votre place.

TMF : Ticket modérateur forfaitaire

TNS : Travailleurs Non Salariés

TPN : Tarif de Première Nécessité

TR : Tarif de Responsabilité

TSS : Tarif Spécial Solidarité

U

UCANSS: Union des Caisses Nationales de Sécurité Sociale

UNEF : Union Nationale des Étudiants de France

V

VSL : Véhicule Sanitaire Léger

W