22-05 2018

Santéclair et la lutte contre la fraude

Santéclair existe depuis 2003 et effectue des contrôles dans son réseau régulièrement, mais depuis la mise en place du service TP+ (marque de tiers payant hors réseau), de nouveaux contrôles hors réseau sont faits.

Nous allons vous dresser le 1er bilan d’un an de contrôle hors réseau mais aussi le bilan dans le réseau depuis le 01/01/2015.

Hors réseau Santéclair:

Nous allons tout d’abord faire le point sur le nombre de professionnels adhérents au service TP+ mais aussi vous expliquer la nature des contrôles pour terminer sur les résultats et le constat.

Nombre total de professionnels de santé adhérents au service TP+  au 16/04/2018 inclus :

  • 10 400 opticiens répartis sur 100 départements*
  • 2 125 audioprothèses répartis sur 98 départements*
  • 305 chirurgiens-dentistes inscrits sur 57 départements

* Dont 453 professionnels de santé conventionnés TP+ à la fois pour les domaines optique et audioprothèse

Les résultats: 

Le module de détection des dossiers frauduleux a été mis en place en avril 2017. Les premiers opticiens pour lesquels des fraudes avérées ont été démontrées, ont été sanctionnés à partir de mi-septembre 2017.

  • Nombre de dossiers pour lesquels des pièces justificatives ont été demandées : 749 dossiers (suspicion de fraude élevée)
  • 377 dossiers ont été qualifiés de fraude avérée.
  • Plus de 119 000 € de trop perçu ont été demandés aux opticiens soit en moyenne 316 € de trop perçu par dossier, dont 38 279 € ont d’ores et déjà été récupérés
  • 123 opticiens ont fait l’objet d’une limitation au ticket modérateur.

Le constat:

Sur la base de ce premier lot de dossiers contrôlés et ciblés, ce sont près d’un dossier sur deux qui sont frauduleux. Compte tenu de ces premiers résultats, nous estimons que la fraude hors réseau Santéclair s’élève à environ 15 millions d’euros pour 2017.

Les dossiers frauduleux concernent :

Des ventes fictives à l’insu du client :

  •  Des ventes différentes de ce qui a été déclaré pour utiliser abusivement la garantie optique du bénéficiaire avec la complicité probable des clients eux-mêmes et de certains médecins (ordonnances de complaisance pour faire jouer la clause de dérogation du contrat responsable).  Ces phénomènes sont particulièrement répandus sur la vente de lentilles.
  • 8% des verres vendus proviennent de fabricants distributeurs dont la traçabilité est douteuse.
  • La problématique de la fraude massive en optique en dehors du réseau renforce plus que jamais l’intérêt des réseaux au-delà de la baisse du reste à charge et des avantages négociés.

Le processus de lutte contre la fraude:

Dans le réseau Santéclair:

Nous vous détaillerons dans un premier temps la composition du réseau optique santéclair puis la nature des contrôles et pour finir les résultats.

Résultats des contrôles du 01/01/2015 au 16/04/2018:

Depuis le début du réseau actuel (janvier 2015), plus de 247 000 € d’infus ont été demandés aux opticiens partenaires suite aux contrôles opérés.

Bilan global des contrôles dans le réseau et hors réseau: